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造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。

在想撐到花蓮的心態下發生憾事

一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。

普悠瑪六四三二次故障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。

印加果油上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。

黃金莓另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。玫瑰果油

二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。

據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。

一魂入車，人、車皆操到極限

上述關鍵點在於，若當時可迅速掌握是空壓機問題，司機員不需執行不必要的故障排除操作，也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因，要求司機員探頭到車窗外面看燈號，司機員急喊太危險的窘況。另外，或許可免去司機員在列車過大溪時，為恢復動力嘗試重新降升集電弓，目前看來，ＡＴＰ正是在重新降升弓時關閉，但司機員未再開啟。不過，尚須釐清ＡＴＰ被關閉是否有其他目的。黃金莓

據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出，過宜蘭之前彎道多，空壓機一旦故障，不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量，就會導致動力消失及煞停問題，過宜蘭就會好很多，也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮，若是熟悉車況，不應忙於故障排除。

三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化：列車到龜山前，司機員回報列車沒有動力，僅以時速四十九公里滑行，調度員回覆：「哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。瑪卡推薦至少經媒體披露，不乏有調度員催趕點，導致司機關閉ＡＴＰ跑車的經驗。

此次事故也揭露普悠瑪不具備ＡＴＰ遠端監控功能，台鐵亡羊補牢，已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。玫瑰果油遺憾的是，就連許多台鐵長官、非相關業務部門，也是首次獲知上述訊息，讓外界不禁懷疑此前就已因ＡＴＰ發生過死傷意外的台鐵，是否從未記取教訓？是否此次事件之前就有類似操作？

行車安全需要餘裕轉圜，不能如走鋼索，但及至「一○二一」翻覆意外後，十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足，仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。

票價凍漲二十三年，台鐵資源不足

另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全，「交通部不妨進行一項調查，在安全、舒適和票價之間，乘客選擇何者優先？」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。

百年台鐵翻身步履維艱，接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。